Kälteinduzierte Krankheitsbilder III

Abkürzungen:

HKS – Herz-Kreislauf-Stillstand

KKT – Körperkerntemperatur

ECLS – extracorporeal life support (Reanimation mittels veno-arterieller ECMO)

VF – ventricular flutter – Kammerflimmern

AZV – Atemzugvolumen

mCPR – mechanische CPR ( z.B. Corpuls CPR)

Hypothermiebedingter Herzkreislaufstillstand

Es kann sehr schwierig sein, einen HKS bei extremer Hypothermie und eisiger Umgebungstemperatur zu diagnostizieren. Der eigene Tastsinn kann z.B. durch die Kälte eingeschränkt sein. Da der Körper bei Hypothermie zentralisiert und schon einen minimalen Stoffwechsel hat, bevor es zum HKS kommt, können Vitalparameter wie Atmung (extreme Bradypnoe, stark vermindertes AZV) und kardiale Aktivität (extreme Bradykardie und Hypotonie) statt gar nicht auch nur minimal vorhanden sein und sind deshalb extrem schwer zu erkennen bzw. ist dieser Zustand schwer vom HKS zu differenzieren. Patient:innen mit langen Low- oder No-Flow-Zeiten können trotzdem ein gutes neurologisches Outcome haben, wenn sie bereits hypotherm waren, bevor sie reanimationspflichtig wurden.

Risiko eines Hypothermen HKS

Daten zeigen, dass der HKS bei jungen und gesunden Patient:innen bei einer KKT von < 30°C eintritt. Bei älteren Menschen und/oder solche mit Komorbiditäten evtl. schon bei < 32°C. Es gibt aber auch Berichte von Fällen, bei denen noch Lebenszeichen bei Körperkerntemperaturen < 24°C gefunden wurden.

Risikofaktoren eines hypothermen HKS:

• KKT < 30°C
• Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen (in Kombination mit Hypothermie)
• RR < 90 mmHg (in Kombination mit Hypothermie)

Bergungstod (rescue collapse)

Bei der Bewegung bzw. der Rettung von hypothermen Patient:innen kann es zu Synkopen und/oder Herzkreislaufstillständen kommen. Der genaue Pathomechanismus ist nicht bekannt und es könnten viele Faktoren (zugleich) zu diesem führen. Ursächlich könnten Bewegung, Anstrengung des Patienten, Hypovolämie oder der sog. Afterdrop sein. Plötzliche und große Bewegungen (Hinsetzen reicht aus) und körperliche Anstrengung sollten bei bewusstseinsgeminderten Patient:innen vermieden werden.

Erkennen des Herzkreislaufstillstandes

Die ERC empfiehlt die Zeit der Atem-Puls-Kontrolle, bzw. einen HKS festzustellen, auf 60 Sekunden hochzusetzen. Die Verwendung von EKG, etCO₂ (nachweisbares exspiratorisches CO₂ korreliert mit dem Vorhandensein von Vitalfunktionen) oder Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) können dabei helfen, eine Herzaktivität und ein signifikantes Herzzeitvolumen zu erkennen.

Achtung: Hypotherme Patient:innen sind häufig kalt und haben starre Glieder! Diese darf man nicht mit einer Leichenstarre gleichsetzen und ist deshalb kein sicheres Todeszeichen!

Ablauf der Reanimation/ Besonderheiten

• Erkennen! 60 Sekunden
• Thoraxkompressionen und Beatmung wie bei allen andere HKS
• Wenn hypothermer Kreislaufstillstand, dann kontinuierliche Reanimation (bis zur Wiedererwärmung)! Nobody is dead until he/she is warm and dead! Der hypotherme HKS ist eine der Indikationen für einen Transport unter Reanimation! mCPR für den Transport oder personelle Erschöpfung.
• Aktive und passive Wiedererwärmung unter Reanimation!

Veränderung an Strom und Medikamenten

Amiodaron nicht unter < 30°C KKT!

Intermittierende CPR und verzögerte CPR

Unter <28°C KKT ist ein verzögerter Beginn möglich, wenn die Situation vor Ort zu gefährlich oder nicht durchführbar ist. Auch existiert die Möglichkeit einer intermittierenden Reanimation.

ERC Leitlinie 2021

Sobald sich ein:e Patient:in in einem hypothermen HKS befindet, ist es nicht mehr erforderlich, schnelle Bewegungen zu vermeiden. Obwohl es sinnvoll ist, einen Patienten mit laufender CPR in horizontaler Position zu transportieren, liegen keine ausreichenden Daten vor, um definitive Empfehlungen zu geben.

Wiederwärmung beim hypothermen HKS bzw. unter Reanimation

Keine Kontraindikationen für die Wiedererwärmung bei hypothermen HKS sind:

• Asystolie
• unbemerkter HKS
• niedrige KKT
• lange No-Flow- oder Low-Flow-Zeit
• starre, erweiterte Pupillen
• Hypokapnie (etCO₂ <10 mmHg)
• hohes Alter oder Trauma (sogar schwerwiegendes Trauma)

Wenn ein ECLS-Zentrum nicht innerhalb von Stunden (z. B. 6 Stunden) erreicht werden kann, soll die Wiedererwärmung ohne ECLS in einem peripheren Krankenhaus (Anlage mCPR) eingeleitet werden.

Kriterien für die direkte Verlegung in ein ECLS-Zentrum

• HKS
• KKT < 30 °C
• systolischer Blutdruck < 90 mmHg
• ventrikuläre Rhythmusstörungen

Besonderheiten bei Verschüttung in einer Lawine und HKS

Die ERC empfiehlt 5 Initialbeatmungen da die Hypoxie als wahrscheinlichste Ursache angenommen wird.

Studie zu ECLS und Hypothermie aus Japan

Frisch aus dem Dezember 2022

Methode:

• Prospektive, multizentrische Beobachtungsstudie
• Inklusion
  • ≥18 Jahre
  • KKT ≤32°C
  • HKS oder kardiale Instabilität
• 12.2019 – 03.2022
• Aufteilung in ECLS- und nicht-ECLS-Gruppe
• Primärer Endpunkt:
  • 28-Tage ÜberlebenUnd neurologisches Outcome bei Entlassung
  • Zwischen den beiden Gruppen

Ergebnisse:

• Einschluss von 242 Patient:innen
  • 41 in der ECLS-Gruppe
  • 201 in der nicht-ECLS-Gruppe
• Besseres 28-Tage-Überleben und besseres neurologisches Outcome bei Entlassung in der ECLS-Gruppe
  • Aber: bei Patienten ohne HKS
    • Kein Besseres 28-Tage-Überleben oder besseres neurologisches Outcome
    • Mehr Blutungskomplikationen

Schlussfolgerung der Autoren:

ECLS verbessert das Outcome bei hypothermen HKS, nicht aber bei schwerer Hypothermie.

Achtung: Die Daten der Studie sind allesamt dem Abstract entnommen, da leider nicht Open-Access!

Take Home

• Nobody is dead until he/she is warm and dead!
• Veränderte Defibrillation und Adrenalingabe
• Hypothermie nicht unterschätzen -> hohes Risiko für Herzkreislaufstillstand

Quellen

Reanimationsleitlinien der ERC 2021

Paal, P.; Pasquier, M.; Darocha, T.; Lechner, R.; Kosinski, S.; Wallner, B.; Zafren, K.; Brugger, H. Accidental Hypothermia: 2021 Update. Int. J. Environ. Res. Public Health 2022, 19, 501. https://doi.org/10.3390/ijerph19010501