Wir erinnern uns noch gut an den Satz, welcher uns in unserer Ausbildung die Angst vor dem Meldebild „Geburt“ nehmen sollte: „Eine Geburt ist ein natürlicher Prozess, was soll da schon schief gehen?“. Doch gerade unsere kleinsten PatientInnen sollten sich nicht auf das Glück der Natur verlassen müssen, sondern auf ein High-Performance-Team mit einem gefestigten Konzept. Auf Grund dessen haben wir ein Konzept entwickelt – eine Merkhilfe, die nicht nur die Angst nehmen, sondern auch Handlungssicherheit schaffen soll. Sie dient als Stütze in der Vorbereitung alle primär wesentlichen Materialien und Maßnahmen für die ersten Minuten der drohenden präklinischen Neugeborenen Reanimation zur Hand zu haben.
Die „Newborn Life Support“ Maßnahmen weichen von denen der „Standard ALS“ ab:
Stimulation: Die Reanimation von Neugeborenen startet mit dem Blick auf die Uhr. Es soll eine 60-sekündige Stimulation erfolgen. Während dieser soll das Baby trockengerieben und warm eingepackt werden.
Dabei erfolgt die erste Beurteilung:
Bewegt sich das Neugeborene?
Gibt es einen Muskeltonus?
Bei einer insuffizienten Atmung sollen die Atemwege frei gemacht, geöffnet und mittels Beutel-Masken-Beatmung (oder CPAP) unterstützt werden.
Beatmung: Das Beatmen von Neugeborenen wird i.d.R. selten trainiert. Hier kann es schnell zur Wahl der falschen Maskengröße (Dichtigkeit) oder des falschen Beatmungsbeutels kommen (Volumenfehleinschätzung). Zusätzlich kommt es aufgrund der Größe des Kopfes in Relation zum Körper in liegender Position zur Inklination und damit zur oberen Atemwegsobstruktion. Durch Unterpolstern der Schultern kann der Kopf des Neugeborenen in die sogenannte Neutral- oder Schnüffelposition gebracht. Ähnlich wie beim Erwachsenen wird auch hier der 2-Hand-Esmarch-Handgriff zur Optimierung empfohlen. Bei verlegtem Atemweg kann vorsichtig (!) manuell die Mundhöhle von Schleim o.ä. befreit werden. Nur bei sichtbarem Sekret/Mekonium sollte abgesaugt werden (beachtet hier die Herstelleranweisung eurer Medizinprodukte). Zeigt das Neugeborene keine, oder nur Schnappatmung, erfolgen fünf initiale Beatmungen mit einer Inspirationszeit von 2-3 Sekunden und einem PIP beginnend mit 30cm H2O, PEEP 6cm H2O sowie 21% Sauerstoff (Raumluft). Hier ist wichtig die Suffizienz der Beatmung mit einem Blick auf den Brustkorb zu reevaluieren. Die suffiziente Beutel-Maske-Beatmung stellt immer noch den Goldstandard dar. Eine Intubation soll nur erwogen werden, wenn keine effektive Beatmung möglich ist.
Die Autoren der ERC-Guidelines sehen diesen Punkt sehr kritisch und betonen hier die seltene Notwendigkeit dieser Maßnahme, vorher sollen alle Mittel der Optimierung ausgeschöpft werden (eine gute Merkhilfe hierfür ist RALPHI). Sind die fünf initialen Beatmungen erfolgreich durchgeführt worden, soll erneut der Zustand beurteilt werden.
Steigt die Herzfrequenz?
Vor dem Beginn der Herzdruckmassage sollten nach den nun initial vergangenen 60 Sekunden (+ ggf. notwendige Optimierungszeit) weitere 30 Sekunden (ca. 15 Beatmungen) ventiliert werden!
Herzdruckmassage: Sollte die Frequenz weiterhin unter 60/Minute sein, startet man nun die Herzdruckmassage und die Beatmung. Diese soll nun mit 100% Sauerstoff ergänzt werden. Der NLS läuft in einem Rhythmus von drei Thoraxkompressionen zu einer Ventilation (3:1). Die Analysen sollen alle 30 Sekunden stattfinden. Wie beim Erwachsenen beträgt die Drucktiefe ca. ein Drittel der Thoraxtiefe und die Frequenz der Herzdruckmassage ca. 100-120/Minute. Die Herzfrequenz des Neugeborenen gilt es alle 30 Sekunden in einer Analyse, zu reevaluieren. Ziel ist es, dass das Neugeborene eine Herzfrequenz über 100/Minute erreicht.
Erweiterte Maßnahmen:
Sollten die bisher durchgeführten Maßnahmen keine Erfolge erzielen, folgen nun die Medikamente nach ERC-Guideline und die Ursachenforschung mittels H’s und HITS. Ebenfalls muss die Positionierung der Patches an das Neugeborene angepasst werden. Auch sollte bei der Messung der Pulsoxymetrie die Umstellung des Fetalen- auf den Neugeborenen Kreislauf, so wie einer kalten Peripherie berücksichtigt werden. Dies kann die Validität der Messergebnisse beeinflussen. Es muss sich permanent ein Überblick über eine adäquate Oxygenierung, eine suffiziente Herzdruckmassage, den Muskeltonus & Hautkolorit (APGAR), den Wärmeerhalt, die regelmäßigen Analysen, die Helferwechsel, sowie das damit zusammenhängende Zeitmanagement gemacht werden. Wenn nicht vorab alarmiert, muss so schnell wie möglich die Nachforderung von speziellen Notfallteams erfolgen. Nicht zu vernachlässigen ist dabei die Mutter, welche ggf. postpartale Komplikationen entwickeln kann. Hier ist die frühe Nachforderung eines zweiten RTW-Teams sinnvoll um ausreichend personelle Ressourcen zu schaffen. Zudem kommt eine hohe emotionale Komponente auf, die sowohl Einsatzkräfte als auch Einsatzbeteiligte betrifft – Stichwort PSNV!
Zusammenfassend sind es viele Punkte, die im Kopf der/des einsatzverantwortlichen TeamleaderIn bei dieser dynamischen Lage parallel ablaufen müssen.
Unsere Beobachtung: Vorbereitung ist der Schlüssel zum Erfolg
Selbst erfahrene Teams übersehen unter Zeitdruck in solch einer dynamischen PatientInnenlage wichtige Details und die entstehende Hektik reduziert die Versorgungsqualität. Dieses Fehlerpotential gilt es zu minimieren. Besonders bei Neugeborenen ist das Risiko einer rapiden Verschlechterung der Situation sehr hoch. Eine unzureichende Sauerstoffzufuhr oder eine Hypothermie können innerhalb von wenigen Minuten zu gravierenden Komplikationen führen. Es hängt also an einer guten Vorbereitung und der Entlastung möglichst vieler mentaler Ressourcen, um aus dem Chaos eine Struktur herzustellen.
So entsteht das Konzept: KIDS15
KIDS15 steht für fünf zentrale Punkte, die im Falle Reanimation von Neugeborenen in den ersten Minuten eine hohe Priorität haben.
KIDS15 hat keinen Anspruch auf Vollständigkeit und ersetzt selbstverständlich keine Leitlinie.
Es dient der Handlungssicherheit und entlastet mentale Ressourcen. Diese Vorbereitung entscheidet oft darüber, wie sortiert und schnell wir handeln können.
In der Regel ist Teammitglied A damit beschäftigt postnatal das Neugeborene zu stimulieren. Hier beginnt die mentale Abarbeitung und das Sortieren der nächsten relevanten Schritte. Damit sich Teammitglied A darauf konzentrieren kann, folgt nun der call-out „KIDS15“ an das noch freie Teammitglied B, dieser kann nun alles Notwendige bereitstellen, während sich Teammitglied A auf das Neugeborene und den Ablauf weiterer Reanimationsmaßnahmen fokussieren kann.
Was ist aber KIDS15?
K –Kinder-Beatmungsbeutel
Der Beatmungsbeutel muss bereitliegen und korrekt angeschlossen sein. Die Beatmung ist einer der wichtigsten Schritte der Reanimation, da die häufigste Ursache für einen Kreislaufstillstand bei Kindern hypoxischer Genese ist. Bei einem reifen Neugeborenen braucht es bereits einen Kinderbeatmungsbeutel, um die notwendigen Beatmungsdrücke generieren zu können.
I – Infant Positionierung
Da die Konstitution des kindlichen Körpers nicht proportional zu dem Körper eines Erwachsenen ist, muss die Positionierung modifiziert werden, um das Öffnen Atemwege zu ermöglichen. Optimal ist hierfür die sogenannte „Schnüffelposition“. Dazu eignet sich z.B. ein Dreiecktuch oder eine Windel unter den Schultern des Neugeborenen. Die Position muss regelmäßig kontrolliert werden.
D – Defi-Patches oder EKG
Für die Kontrolle der Herzfrequenz ist die Ableitung über ein Monitoring am aussagekräftigsten. Die Herzfrequenz ist der zentrale Parameter, um den Erfolg unserer Maßnahmen zu überprüfen. Die Positionierung erfolgt hier anterior/posterior auf Höhe des Sternums. Die Auswertung mittels Monitor ist einfacher und effizienter als eine zentrale Pulskontrolle oder der Auskultation des Herzens. Schnell und effektiv sind hierfür Defi-Patches, sie halten auch bei feuchter Körperoberfläche, leiten suffizient ab und könnten im sehr seltenen Fall eines schockbaren Rhythmus direkt zum Einsatz kommen. Eine weitere Möglichkeit wäre die Standard EKG-Ableitung, diese nimmt bei der Anbringung mehr Zeit in Anspruch und kann ggf. auf feuchter Haut schwieriger halten.
S – Silberwindel
Diese spezielle Rettungsfolie dient dem schnellen Wärmeerhalt, besonders um das ggf. noch feuchte Neugeborene vor Zugluft zu schützen. Um Konvektions- und Verdunstungsverluste der eigenen Körperwärme zu reduzieren, muss es warm eingepackt werden!
Ein kleiner Tipp: Falls keine Silberwindel zur Hand ist, funktioniert auch eine normale Rettungsdecke (siehe Bild). Hier einfach in eine der vier Ecken einen Knoten machen und diese Ecke wie eine Mütze an den Kopf des Kindes an formen. Neugeborene und Säuglinge verlieren fast 50% der Wärme über ihren Kopf. Die Temperatur des Neugeborenen soll zwischen 36,5°C und 37,5°C gehalten werden.
15 – 15 Liter Sauerstoff
Der Sauerstoff muss an den Beatmungsbeutel angeschlossen sein – jedoch wichtig: die ersten fünf Blähbeatmungen erfolgen unter Raumluft. Das Ziel dabei ist, durch das Aufrechterhalten des Beatmungsdrucks für 2 bis 3 Sekunden die Entfaltung der Alveolen zu fördern und die Diffusion des Sauerstoffs in die Lungenkapillaren zu begünstigen. Erst für die Zwischenbeatmung während der Herzdruckmassage soll ein Flow von 15 Litern/Minute und 100% Sauerstoff laufen. Der Sättigungsclip wird an die rechte obere Extremität angeschlossen. Diese ist in der Regel präduktal versorgt, d.h. dass dort gemessene Blut stammt direkt aus dem linken Herzen des Neugeborenen, vor dem Ductus arteriosus Botalli. Nach der Geburt dauert es physiologisch mehrere Minuten, bis die SpO₂-Werte ansteigen (oft < 60 % in der ersten Minute, Ziel: ≥ 90 % nach 10 Minuten). Also tief durchatmen, keine Panik bekommen und über die komplette Zeit im Blick behalten! Die häufig diskutierte Retinopathie bei Neu-/Frühgeborenen spielt bei einer Langzeitbeatmung mit 100%FiO2 eine Rolle und soll nicht der Priorität einer adäquaten Oxygenierung während einer Reanimation überwiegen.
Unser Fazit
Die Reanimation eines Neugeborenen ist eine der kritischsten Situationen im Rettungsdienst – und gleichzeitig eine der sensibelsten, mit wenig Routine. Mit KIDS15 möchten wir einen kleinen Beitrag leisten, dass High-Performance-Teams die Chaosphase geordnet bewältigen. Was als Lernhilfe für uns selbst begann, hat sich zu einem praxisnahen Konzept entwickelt, das wir gerne mit der notfallmedizinischen Welt teilen möchten – in der Hoffnung, dass es auch anderen Teams und vor allem unseren kleinsten PatientInnen hilft.
eure Franziska & Rebekka
Bereits während unserer Ausbildung zur Notfallsanitäterin haben wir (Franziska Wolf & Rebekka Wetzel) uns viel mit dem Thema „Optimierung von anspruchsvollen Einsatzbildern“ auseinandergesetzt. Eine Kinder- oder gar Neugeborenen-Reanimation fällt unter diesen Punkt und so startete die Idee. Nach dem Unterricht übten wir in Fallbeispielen, haben mit ExpertInnen gesprochen, Fehlerquellen eruiert, und Prioritäten dynamisch angepasst. So entstand das primäre Konzept, welches in der Anwendung sich bereits beweisen konnte. Nachfolgende Lehrjahre haben es übernommen und konnten damit Einsatzbilder in der Schule und später auch auf der Straße erfolgreich abarbeiten. Wir haben uns für eine finale Überarbeitung und Veröffentlichung des Konzepts entschieden in der Hoffnung, dass es am Ende unseren kleinsten PatientInnen und dem behandelnden Team eine Hilfe sein wird.
Wir bedanken uns für die Unterstützung von Dr. Katharina Rieth!
Diese Arbeit wurde ebenfalls durch eine kurze, prägende Begegnung mit dem Beginn eines Lebensweges mitinspiriert, die den Blick auf Verantwortung und Sorgfalt in diesen Minuten dauerhaft verändert hat.
Für Feedback sind wir jederzeit offen und freuen uns über Eure Rückmeldungen!
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